*نام و نام خانوادگی کودک

*تاریخ تولد

*کد ملی

*جنسیت

*نام پدر

*شغل پدر

*نام مادر

*شغل مادر

*شماره تماس پدر

*شماره تماس مادر

*آدرس محل سکونت

*کودک شما تا چه حد مستقل است؟

*کودک در چه ساعاتی از روز بیشترین انرژی را دارد؟

* آیا کودک شما تجربه مهدکودک یا کلاس آموزشی قبلی دارد؟

*اگر کودک شما تجربه مهدکودک یا کلاس آموزشی قبلی دارد، کجا و در چه سطحی؟

*سه ویژگی مثبت کودک

*آیا کودک رفتارهایی دارد که نیاز به توجه ویژه دارد؟

*سابقه‌ی بیماری خاص / آلرژی

اگر سابقه‌ی بیماری خاص / آلرژی توضیح دهید

*آیا کودک در خانواده یا اطرافیان خود تجربه‌ی تلخی (فوت، جدایی، مهاجرت و...) داشته؟

اگر کودک در خانواده یا اطرافیان خود تجربه‌ی تلخی (فوت، جدایی، مهاجرت و...) داشته لطفاً شرح دهید

*با تکمیل این فرم، موافقت خود را برای ارزیابی‌های اولیه روان‌شناختی و تربیتی اعلام می‌نمایم.

*نام ولی

*تاریخ تکمیل فرم